Jazz Heidenheim e. V. / Formular: Mitgliederantrag

ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT Jazz HEIDENHEIM e. V.
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft bei Jazz Heidenheim e. V. Die Satzung ist mir bekannt.
Name:
Vorname:
Straße:
Wohnort:
Telefon 1:
Telefon 2:
Fax:
E-Mail-Adresse:
Geburtsdatum:

Mitgliedsbeiträge pro Jahr:
	Schüler/Studenten: 20,- Euro Erwerbstätige: 45,- Euro Paare: 70,- Euro Fördermitgliedschaft (mindestens 70,- Euro)
	Förderbetrag: Euro
	Die Mitgliederbeiträge werden im Bankeinzugsverfahren bis auf Widerruf oder Beendigung der Mitgliedschaft abgebucht. Schon abgebuchte Mitgliedsbeiträge können nicht zurückgezahlt werden.

Wünschen Sie eine Bestätigung per E-Mail auf Ihr abgeschicktes Formular?
	ja nein
Möchten Sie uns sonst noch etwas mitteilen?

Antrag: